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人身保护令申请书(范本)

来源:民商事法律咨询网 | 作者:袁少成 | 时间:2017/1/7

人身保护令申请书(范本)


申请人:        ,性别:    ,出生日期:         日,住所地                                                            

联系方式:              

被申请人:        ,性别:    ,出生日期:         日,住所地:                                                        

联系方式:              

申请事项

1、                            

2、                            

3、                            

事实与理由


    申请人与被申请人于      年   月  日,在      区民政局登记结婚。婚后育有      子,姓名:      

    婚后,因被申请人的             恶习,多次造成对申请人身体伤害。申请人于                 日,申请人向                    派出所报警。警方依法出警,并作出行政处罚决定:                        

  申请人于           日至            日,在      医院进行治疗,入院诊断:1、            ;2、            

   为维护申请人人格权、健康权,防止申请人再次受到被申请人伤害,依据《反家庭暴力法》、《民事诉讼法》等法律规定,特向贵院申请人身保护令。

     此致
          区人民法院


                                                              申请人:        
                                                                                 年  月  日




附证据清单:

1、                          
2、                          
3、                          。